Apesar do recente alivio no desempenho do mercado de planos de saúde, que em 2022 tiveram um prejuízo operacional sem precedentes, é cedo para celebrar a retomada, e o cenário ainda não recuperou os patamares anteriores à pandemia, segundo representantes do setor.

Se os novos dados divulgados pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), relativos ao acumulado até o terceiro trimestre de 2024, apresentam um lucro operacional de R$ 3 bilhões das operadoras médico-hospitalares, após dois anos de prejuízo na mesma base de comparação, o resultado ainda não reflete a realidade geral do setor.

Segundo levantamento da Abramge, (Associação Brasileira de Planos de Saúde), hoje, 44% das operadoras de planos médicos ainda registram resultado negativo, uma parcela muito maior do que os 33% de 2019.

“De fato, o ano de 2024 foi melhor para o equilíbrio da sustentabilidade. Por outro lado, chegando ao fim do ano, você vê que o número de empresas em prejuízo operacional pulou para 44%, o que é quase metade do setor. Isso assusta”, afirma Gustavo Ribeiro, presidente da Abramge.

Nos últimos anos, o setor tem permanecido dependente do apoio da remuneração das aplicações financeiras acumuladas pelas operadoras médico-hospitalares para compor seu resultado líquido total. Segundo a ANS, no acumulado de 2024 até setembro, o resultado financeiro foi positivo em R$ 6,9 bilhões, próximo ao recorde do ano anterior.

A sinistralidade, um dos principais indicadores neste mercado, melhorou. O índice, que aponta a parcela das receitas de mensalidades que são utilizadas com as despesas assistenciais, desceu do pico de 90,3% no acumulado do terceiro trimestre de 2022 para 84,3%, atingindo a menor taxa para o período desde 2020.

Naquele ano, a sinistralidade foi atipicamente baixa porque o isolamento provocado pela pandemia resultou na queda no uso dos planos de saúde pelos beneficiários.

Entre os grandes movimentos que as operadoras têm feito nos últimos anos para conter a crise, o combate às fraudes praticadas contra os planos de saúde ajudou a estancar parte dos desperdícios e abusos, segundo Vera Valente, diretora-executiva da FenaSaúde (Federação Nacional de Saúde Suplementar).

Empresas do setor ainda recebem críticas pela prática de cancelamentos unilaterais de planos coletivos, um problema que ficou conhecido como higienização de carteira, que exclui usuários custosos.

“A melhora era esperada, mas os resultados ainda não chegaram nos níveis pré-pandemia. Se o setor estava se afogando com 20 metros de água acima da cabeça, hoje são 5 metros. Ainda é preocupante. O lucro líquido de janeiro a setembro traduz os esforços de gestão das operadoras, de racionalizar custos e combater fraudes. Estamos nos recuperando após nove trimestres de prejuízo. A sinistralidade começa a entrar em uma janela razoável”, diz.

A despeito do alívio, representantes das operadoras de planos de saúde afirmam que o setor ainda enfrenta dificuldades estruturais geradas por mudanças legislativas e regulatórias que estimularam os questionamentos judiciais contra as empresas e agregaram incertezas ao cálculo do risco na operação.

Uma delas é a legislação do rol, publicada em 2022, que colocou fim ao chamado rol taxativo, obrigando os planos de saúde a arcarem com procedimentos que não estejam na lista de cobertura mínima da ANS.

Na mesma época, uma mudança regulatória da ANS acabou com a limitação do número de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, tornando o atendimento ilimitado, o que favoreceu a prática de desperdícios e fraudes, segundo representantes do setor.

A entrada de medicamentos de custo milionário no mercado brasileiro, como o Zolgensma, também é citada como empecilho à sustentabilidade das contas.

Para este ano, o setor deve avançar sobre outro tema que impacta as contas das operadoras: a expectativa é que cresça a pressão para que a indústria farmacêutica participe da solução para combater o desequilíbrio da saúde suplementar.

Segundo Ribeiro, da Abramge, a saúde privada paga muito mais caro do que o SUS (Sistema Único de Saúde) por alguns medicamentos e não tem o benefício do compartilhamento de risco, modelo pelo qual o produto só é pago integralmente se houver desfecho positivo para o paciente.

A proposta, segundo ele, é que os planos de saúde possam comprar o produto do próprio SUS, pagando um adicional em torno de 20%, o que beneficiaria o sistema público. Ainda assim, segundo Ribeiro, sairia mais barato para a saúde privada do que ela hoje paga para a indústria.

“Se eu compro do SUS, pagando 22% a mais, o SUS ganha em cima da saúde suplementar. E eu deixo de pagar oito vezes a mais pelo remédio”, diz Ribeiro. A ideia deve ser defendida pelo setor em 2025.

Questionados sobre qual deve ser a intensidade dos reajustes nos preços dos planos de saúde, os representantes das operadoras evitam estimar com precisão.

“Este é um mercado de saúde com lastro atuarial baseado em seguro. E seguro é medição de risco. Eu não vi nenhuma grande mudança que faça com que os reajustes sejam maiores. Então, em condição de temperatura e pressão normal, vai seguir a tendência”, afirma o presidente da Abramge.

É difícil prever, afirma Vera Valente, da FenaSaúde. Segundo ela, o mercado em geral tem feito esforços para reduzir custos, desperdícios e fraudes, que impactam os reajustes, mas ainda há gargalos regulatórios e de legislação que podem pesar no bolso do consumidor.

No caso dos planos de saúde individuais, as projeções de bancos apontam altas entre 5,6% e 6,8%.